Перевод статьи для профильного медицинского издания "STAT" в разделе "Мнения". Автор, Джон П.А. Иоаннидис (John P.A. Ioannidis) — профессор медицины, эпидемиологии и здоровья населения, биомедицинской науки и статистики Стэнфордского университета, со-директор Стэнфордского инновационного центра метаисследований.
COVID-19, уже называется «пандемией века». Но это так же может быть и самое масштабное «фиаско века».
В то время, когда все нуждаются в достоверной информации — от ученых, врачей и правительств до людей, помещенных в карантин, или просто на «социальное дистанцирование», — нам не хватает надежных данных о том, сколько людей было заражено COVID-19 или кто всё ещё продолжает инфицироваться. Достоверная информация жизненно необходима для того, чтобы оказывать прямое влияние на принимаемые решения и действия, имеющие фундаментальное значение, и отслеживать их влияние.
Во многих странах были приняты беспрецедентные драконовские контрмеры. Если пандемия рассеется — либо сама по себе, либо благодаря этим мерам, — краткосрочное социальное дистанцирование и изоляция могут оказаться терпимыми. Однако, как долго должны продолжаться такие меры, если пандемия будет продолжаться по всему миру? Как лица, ответственные за разработку политики, могут сказать, что они приносят больше пользы, чем вреда?
Для разработки и правильного тестирования вакцин или доступных методов лечения требуется много месяцев (или даже лет). Учитывая такие сроки, последствия длительных изоляций совершенно неизвестны.
Собранные на настоящий момент данные о том, сколько людей инфицировано и как развивается эпидемия, абсолютно ненадежны. В силу того, что возможности полноценного тестирования на сегодняшний день ограничены, некоторые случаи смерти и, вероятно, подавляющее большинство заболеваний, вызванных COVID-19, не учитываются. Мы не знаем, сможем ли мы заразиться инфекцией 3 или 300 раз. Спустя три месяца после вспышки заболевания большинство стран, включая США, не имеют возможности протестировать большое количество людей, и ни одна страна не располагает достоверными данными о распространенности вируса в репрезентативной случайной выборке в общей популяции.
Этот провал с доказательствами создает огромную неопределенность в отношении риска смерти от COVID-19. Сообщаемые случаи смерти, как и официальный показатель 3,4% от ВОЗ, вызывают ужас — но бессмысленны. Пациенты, прошедшие тест на COVID-19, в непропорционально большей степени страдают от тяжелых симптомов и подвержены летальным исходам. Поскольку в большинстве систем здравоохранения мира возможности тестирования ограничены, то в ближайшем будущем предвзятость отбора может даже усугубиться.
Единственной ситуацией, в которой была полностью протестирована закрытая популяция, были пассажиры круизного лайнера «Diamond Princess», находящиеся на карантине. Коэффициент смертности там составил 1,0%, но это было в основном пожилые люди, среди которых смертность от COVID-19 существенно выше.
Проецируя уровень смертности «Diamond Princess» на возрастную структуру населения США, уровень смертности среди людей, инфицированных COVID-19, составит 0,125%. Но поскольку эта оценка основана на крайне малых данных — среди 700 инфицированных пассажиров и экипажа было всего 7 смертей — реальный уровень смертности может быть как в пять раз ниже (0,025%) так и в пять раз выше (0,625%). Возможно также, что некоторые из инфицированных пассажиров могут умереть позже, и что у туристов может быть различная частота хронических заболеваний — это тоже фактор риска неблагоприятных исходов с инфекцией COVID-19 — по сравнению с популяцией в целом. Добавив эти дополнительные источники неопределенности, можно предположить, что разумные оценки коэффициента летальности в случае заболевания среди населения США варьируются в пределах от 0,05% до 1%.
Этот огромный диапазон заметно влияет на степень тяжести пандемии и на то, что необходимо делать. Летальности в масштабах всего населения на уровне 0,05% — ниже, чем от сезонного гриппа. Если это реальная цифра, то изоляция мира с потенциально огромными социальными и финансовыми последствиями может быть совершенно иррациональной. Это как если бы на слона напала домашняя кошка. А, испуганный и пытающийся избежать кошки, слон случайно прыгает со скалы и умирает.
Может ли смертность COVID-19 быть настолько низкой? Нет, говорят некоторые, указывая на высокий уровень смертности среди пожилых людей. Тем не менее, некоторые коронавирусы, вызывающие симптомы вроде легкого гриппа или обыкновенной простуды, и известные на протяжении десятилетий, могут иметь смертность до 8%, когда они заражают пожилых людей в домах престарелых. На самом деле, такие «легкие» коронавирусы заражают десятки миллионов человек ежегодно, и составляют от 3% до 11% тех, кто каждую зиму госпитализируется в США с инфекциями нижних дыхательных путей.
Эти «легкие» коронавирусы могут быть причастны к нескольким тысячам смертей каждый год во всем мире, хотя подавляющее большинство из них не задокументировано с помощью точного тестирования. Вместо этого они теряются в виде шума среди 60 миллионов смертей от различных причин каждый год.
И хотя успешные системы эпиднадзора за гриппом существуют уже много лет, это специфическое заболевание подтверждается лабораторно в ничтожном меньшинстве случаев. В США, например, к настоящему времени в этом сезоне было протестировано 1 073 976 образцов, а 222 552 (20,7%) были положительными на грипп. За тот же период оценочное число «гриппо-подобных»(influenza-like) заболеваний составило от 36 млн. до 51 млн., при этом, по оценкам, смертность от гриппа составила от 22 тыс. до 55 тыс. человек.
Обратите внимание на неопределенность в отношении смертности от «гриппо-подобных» заболеваний: 2,5-кратный диапазон, соответствующий десяткам тысяч смертей. Ежегодно некоторые из этих смертей вызваны гриппом, а некоторые — другими вирусами, такими как коронавирусные простуды.
В серии вскрытий, которые проводились на наличие респираторных вирусов в образцах из 57 пожилых людей, умерших в сезон гриппа 2016-2017 гг., вирусы гриппа были обнаружены в 18% образцов, в то время как другой вид респираторных вирусов был обнаружен в 47% образцов. У некоторых людей, умирающих от вирусных респираторных патогенов, при вскрытии обнаруживается более одного вируса и часто накладываются бактерии. Положительный результат теста на коронавирус не обязательно означает, что именно этот вирус всегда несет главную ответственность за смерть пациента.
Если предположить, что смертность среди лиц, зараженных вирусом COVID-19, составляет 0,3% от общей численности населения — среднестатистическая догадка из моего анализа «Diamond Princess» — и что 1% населения США заражено (около 3,3 млн. человек), то это означает около 10 тыс. смертей. Это звучит как огромное число, но оно погребено в шуме оценки смертей от «гриппо-подобных» болезней. Если бы мы не ничего не знали о новом вирусе и не проверили бы людей с помощью ПЦР-тестов, то количество смертей от всех «гриппо-подобных» заболеваний в этом году не выглядело бы необычным. В лучшем случае, мы могли бы случайно отметить, что грипп в этом сезоне кажется немного хуже, чем в среднем. Освещение в СМИ было бы меньше, чем во время игры НБА между двумя самыми третьесортными командами.
Некоторые опасаются, что 68 смертей от COVID-19 в США по состоянию на 16 марта вырастут в геометрической прогрессии до 680, 6 800, 68 000, 680 000… наряду с аналогичными катастрофическими картинами по всему миру. Это реалистичный сценарий или плохая научная фантастика? Как мы можем сказать, в какой точке такая кривая может остановиться?
Наиболее ценной информацией для ответа на эти вопросы было бы знание текущей распространенности инфекции в случайной выборке населения и повторение измерений через регулярные промежутки времени для оценки частоты новых случаев инфицирования. К сожалению, такой информации у нас нет.
В отсутствие данных, рассуждения по принципу «готовься к худшему» приводят к крайним мерам вроде «социальной дистанцированности» и изоляции. К сожалению, мы не знаем, работают ли эти меры. Закрытие школ, например, может снизить динамику распространения. Но такие меры также могут привести к обратному результату, если дети все равно продолжат общаться вне школы, что дети проведут больше времени с восприимчивыми к этому заболеванию пожилыми членами семьи и многое другое. Закрытие школ может также уменьшить шансы на развитие коллективного иммунитета в возрастных группах, с минимальными рисками серьезно пострадать от болезни.
Именно такая точка зрения лежит в основе официальной позиции Соединенного Королевства по сохранению школ открытыми, по крайней мере, по состоянию на момент написания этой статьи. В отсутствие данных о реальном ходе эпидемии мы не знаем, была ли эта перспектива блестящей или катастрофической.
Сглаживание кривой, чтобы не перегружать систему здравоохранения, концептуально обосновано — но только в теории. Визуальное изображение, ставшее вирусным в СМИ и социальных сетях, показывает, как сплющивание кривой снижает объем эпидемии, который превышает порог того, с чем система здравоохранения может справиться в любой момент.
Однако, если система здравоохранения все же окажется перегруженной, большинство дополнительных смертей может быть вызвано уже не коронавирусом, а другими распространенными заболеваниями и состояниями, такими как инфаркты, инсульты, травмы, кровотечения и т.п., которые не получают адекватного лечения. Если уровень эпидемии все-таки перегрузит систему здравоохранения, а крайние меры будут иметь лишь скромную эффективность, то сплющивание кривой может усугубить ситуацию: вместо того, чтобы быть перегруженной в течение короткой, острой фазы, система здравоохранения будет оставаться перегруженной в течение более длительного периода времени. Это еще одна причина, по которой нам нужны данные о точном уровне эпидемической активности.
Один из итоговых показателей заключается в том, что мы не знаем, как долго могут сохраняться меры по социальному дистанцированию и изоляции без серьезных последствий для экономики, общества и психического здоровья граждан. Могут последовать непредсказуемые последствия, в том числе финансовый кризис, беспорядки, гражданские волнения, войны и распад социальной ткани общества. Как минимум, нам нужны объективные данные о распространенности и заболеваемости инфекций, чтобы управлять процессом принятия решений.
По самому пессимистическому сценарию, который я не поддерживаю, если новый коронавирус заразит 60% мирового населения и 1% инфицированных умрет, то это приведет к более чем 40 миллионам смертей во всем мире, что соответствует пандемии гриппа 1918 года.
Но подавляющее большинство в этой гекатомбе будут люди преклонного возраста. Это контрастирует с 1918 годом, когда умерло много молодых людей.
Можно только надеяться, что, как и в 1918 году, жизнь будет продолжаться. И наоборот, с изоляцией на месяцы, если не на годы, жизнь в значительной степени остановится, а краткосрочные и долгосрочные последствия совершенно непредсказуемы, и миллионы, если не миллиарды, жизней могут быть, в конечном счете, поставлены на карту.
Если всё же мы решим спрыгнуть с обрыва, то нам нужны достоверные данные, чтобы сообщить всем об обосновании такого шага и о шансах упасть где-нибудь в безопасное место.
17 марта 2020 г.
John P.A. Ioannidis
jioannid@stanford.edu
@METRICStanford
